Biểu mẫu tham khảo: Bản tường trình tai nạn
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN
Hôm nay, vào hồi………..giờ…… ngày……….tháng……. năm………..
Tại:……………………………………………………………
Chúng tôi gồm có:
1……………………………………Chức vụ: ………………………………….
2…………………………………….Chức vụ: …………………………………
3…………………………………….Chức vụ: …………………………………
Cùng lập biên bản về vụ tai nạn:
Ngày, giờ xảy ra tai nạn:…………………………………………………………
Nơi xảy ra tai nạn:………………………………………………………………..
Diễn biến vụ tai nạn (nêu chi tiết): ………………………………………………
Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết):
……………………………………………………………………………………
Hậu quả: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
- Người thứ 1:……………………………………………………………………
- Người thứ 2:……………………………………………………………………
Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin này.
Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày ….. tháng …. Năm …. tại ………………………………………………………
| XÁC NHẬN | NGƯỜI LẬP |
| (Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn/người làm chứng) | (Ký, ghi rõ họ, tên) |
Lưu ý: Biểu mẫu trên chỉ có mục đích tham khảo. Nếu Quý vị có nhu cầu được tư vấn cụ thể hơn, hoặc cần dịch vụ luật sư tư vấn soạn thảo Hồ sơ, Đơn…, Quý vị có thể liên hệ với chúng tôi để được hỗ trợ.
